O2O市場新藍?！彝メt(yī)生、上門醫(yī)護！
在中國市場一直以來，O2O市場家庭醫(yī)生、上門醫(yī)護、護士上門行業(yè)均未被全面放開。這里所說的“護士上門”定義是患者如果需要輸液，打個電話就會有護士立刻登門服務，“上門護士”的工作就是專門為患者上門輸液。
而相對在國外，“護士上門”服務，卻是早已稀疏平常的日常生活。
這其中阻礙國內(nèi)“護士上門”服務發(fā)展的原因是什么?國外的護士上門有哪些值得參考和借鑒?護士上門過程中遇到了緊急醫(yī)療問題又該如何處理?護士上門的市場體量有多大?如何盈利?……
帶著這一系列的問題，動脈網(wǎng)希望通過本篇報道，能夠解開護士上門神秘的面紗，同事梳理一些已經(jīng)在護士上門這個領域的優(yōu)秀企業(yè)。
【一、全球護士上門的現(xiàn)狀】
追溯海外“護士上門”提供醫(yī)療行為的歷史，早在1893年，美國的公眾醫(yī)療先驅(qū)Lillian Wald就堅信，公共衛(wèi)生護理人員不應該僅僅照顧病人，而更應該解決更廣大的社會問題。
她和Mary Brewster共同創(chuàng)辦了為窮苦人民提供醫(yī)護服務的非盈利機構(gòu)，即亨利街庇護所(Henry Street Settlement)，其中一個板塊就叫做“探訪護士服務”，護士上門的雛形也就是從那時形成。1944年，此板塊從亨利街庇護所中獨立出去，成為了“紐約探訪護士服務(VNSNY)”，今天，它已是全美最大的非盈利家庭社區(qū)醫(yī)療保健組織。
現(xiàn)在，除了紐約這家最大的護士探訪組織之外，美國愛荷華州、緬因州、新澤西等洲都有自己的探訪護士組織。
探訪護士有一個全國性的行業(yè)協(xié)會，稱作美國探訪護士協(xié)會(VNAA)，代表了來自全美各地40多個州的150多個家庭醫(yī)護和臨終關懷機構(gòu)。這些機構(gòu)可以由私營企業(yè)、非營利性機構(gòu)、宗教附屬組織或政府機構(gòu)經(jīng)營，可以獨立于或附屬于醫(yī)療機構(gòu)。美國還有一個非盈利機構(gòu)叫做全國家庭醫(yī)護及安寧療護協(xié)會，代表全美超過33000個家庭醫(yī)護機構(gòu)，以及超過200萬的護士、護工、理療師等。
在日本這個嚴重老齡化的國家，上門醫(yī)護的發(fā)展模式也非常典型。
從上世紀70年代起，日本就開始發(fā)展各種形式的居家照護服務。2000年，日本引入長期照護保險，將醫(yī)療和長期照護整合起來，逐漸形成了標準化的“在宅醫(yī)療”服務。在這里，每個需要在家接受醫(yī)護的人都有一個完整的醫(yī)療護理團隊，包括醫(yī)師、護理師、牙醫(yī)、藥劑師、物理師、語言治療師，照顧服務員等等。
【二、市場及各大機構(gòu)盈利能力】
全球第二大市場研究及咨詢公司Markets & Markets 曾預測，到2020年全球的家庭醫(yī)護市場總值將達到3498億美元。據(jù)其統(tǒng)計，2015年該市場總值為2275億美元，預期在2020年之前的年復合增長率為9%。
上門醫(yī)護市場在美國已逐漸成熟起來，擁有很大的市場份額。在此，動脈網(wǎng)列舉幾個美國規(guī)模最大的上門醫(yī)護企業(yè)的經(jīng)營狀況。
據(jù)律商聯(lián)訊(LexisNexis)針對美國家庭醫(yī)護機構(gòu)的最新排名，全美市場占比前五的機構(gòu)有Kindred Healthcare公司、Amedisys公司、LHC集團、Almost Family公司、Encompass Home Health公司。
這些企業(yè)在2016年的總營收情況如下：Kindred Healthcare公司為72億美元，同比增長2.3%;Amedisys公司為14.37億美元，同比增長12.3%;LHC集團為9.15億美元，同比增長12.1%;Almost Family公司為6.23億美元。
【三、全球護士上門的服務內(nèi)容】
這些機構(gòu)盈利的背后，必定有優(yōu)質(zhì)的服務內(nèi)容。
美國的上門醫(yī)護組織機構(gòu)中，通常有這樣兩類提供服務的人群：注冊護士(Registered Nurses)、健康護工(Health Aides)。
————01、注冊護士。
在上門醫(yī)護時會按醫(yī)生指令來執(zhí)行醫(yī)療行為，具體工作內(nèi)容有：
輸液、打針、傷口特殊護理、導尿、結(jié)腸造瘺護理等;
按照預開藥方的劑量和規(guī)定時間來給藥治療，包括口服、靜脈等給藥方式;
各類免疫接種、與生育相關的注射(如體外受精)等;
術后一天24小時、一周7天的觀察護理;
對家庭安全進行評估。
————02、健康護工。
在上門服務的過程中，他們的主要服務則是陪伴、看護等，在特殊情況發(fā)生時通知護士。具體的工作職責包括且不限于：
提醒服藥。
記錄脈搏和血壓之類的生命體征;
提供個人護理幫助，如洗澡、穿衣等;
受傷、手術后的短期照護;
為阿爾茨海默等需要長期看護的人群提供長期護理。
在澳大利亞，上門護士將能夠上門為病人包扎傷口、進行哮喘測試、注射疫苗，還開展患者教育，通過傳授糖尿病、心臟病等慢性病護理知識來讓人們長久受益。除此之外，護士負責的內(nèi)容還包括做宮頸涂片、血糖測試、膽固醇測試，以及配合?？漆t(yī)生的治療和后續(xù)治療等。
而瑞典有專門的糖尿病護士上門服務，來自每個社區(qū)醫(yī)院的門診。糖尿病護士會向新病人介紹糖尿病知識、發(fā)放糖尿病教育手冊，教授血糖儀使用方法，安排病人定期測血糖血壓，并且會定期通知病人復查、安排醫(yī)生到社區(qū)做眼底檢查等。
在支付方面，美國是史上第一個將保險與上門醫(yī)護費用相結(jié)合的國家。1909年，亨利街庇護所與大都會人壽保險公司達成合作，把上門護理費用納入用戶的醫(yī)療保險條款中。
現(xiàn)在美國已經(jīng)把家庭醫(yī)護費用納入了聯(lián)邦醫(yī)療保險(Medicare)，可覆蓋的費用項目包括熟練護士短期照護、物理治療、語言治療等，而24小時家庭照護、購物、清潔、以及護工提供的洗澡更衣等服務產(chǎn)生的費用不納入保險之內(nèi)。
日本的上門醫(yī)護同樣也是醫(yī)保結(jié)合，其中，醫(yī)生訪視和部分護理訪視由醫(yī)療保險給付，其他的服務則由長期照護保險負擔。得益于其完善的醫(yī)療健康保險體系，上門醫(yī)療服務變得可負擔。
【四、護士上門的從業(yè)標準】
拿美國的上門醫(yī)護體系來說，它算是較為成熟的。
在美國，上門的注冊護士是具備高技能、在醫(yī)院和家庭場景中都有一定經(jīng)驗的專業(yè)人員。注冊護士的執(zhí)照來自于州教育局，他們通常擁有社區(qū)大學的護理文憑，或是通過了四年制的學士學位課程。護士參與工作后也會接受定期培訓，不斷打磨醫(yī)護技術。
具體談到上門醫(yī)護機構(gòu)對注冊護士的管理，就要談到與我國大相徑庭的美國醫(yī)療體系。
在美國，醫(yī)護人員與醫(yī)院的關系相對獨立：醫(yī)生、護士可以是醫(yī)院、醫(yī)療企業(yè)機構(gòu)的員工;也可以加入醫(yī)護組織，為幾個簽約醫(yī)院工作;或在社區(qū)診所工作。
所以他們的醫(yī)護人員“多點執(zhí)業(yè)”的情況很普遍，醫(yī)療安全問題在很大程度上由醫(yī)療責任險來保障。針對不同種類的醫(yī)療服務人員，如醫(yī)生、護士甚至醫(yī)療服務志愿者等，美國都有各類醫(yī)療護理責任險種。而與護士在醫(yī)院時相似，護士上門的場景同樣也有護士責任險的保障。
各個家庭醫(yī)護機構(gòu)都在護士職責中強調(diào)：家庭場景相比醫(yī)院，遇突發(fā)情況時面臨的風險更高，護士要按醫(yī)囑來實施在家醫(yī)護行為。
不過，美國受過良好培訓的護士群體一直希望承擔更多責任和自主權，而不愿僅任醫(yī)生指令。美國健康成果與政策研究中心主任Linda Aiken曾說：“數(shù)百項研究表明，執(zhí)業(yè)護士提供的醫(yī)護服務有時比醫(yī)師更勝一籌。”
而在2016年，美國最后一個州——佛羅里達州也對護士開放了處方權。執(zhí)業(yè)護士群體的權力擴大是無可爭議的趨勢，而他們有這樣的底氣承擔其這份更重的責任，其背后的支撐還是較高職業(yè)準則約束，以及嚴格、持續(xù)的教育培訓機制。
而上門服務的美國家庭護工，是由州衛(wèi)生部培訓和頒發(fā)執(zhí)照。家庭護工進入上門醫(yī)護機構(gòu)工作，會經(jīng)歷相當嚴格的審查、篩選和管理。主要體現(xiàn)在以下幾個方面：
————1、護工開始服務之前，為了保證接受服務者的安全，機構(gòu)會對他們進行詳細的背景調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容如下：
家庭健康護理能力考試成績;
深入的個人面試;
從國家護工護士登記處檢查登記證明的有效狀態(tài);
過去的工作記錄;
至少在國家范圍內(nèi)的犯罪背景調(diào)查;
按機構(gòu)組織或州法律的規(guī)定進行健康篩查;
驗證申請人是否擁有：照顧病人時的同情態(tài)度;有效開展工作所需的成熟度和能力;閱讀、寫作和按指示開展醫(yī)護活動的能力;根據(jù)法律以及州、聯(lián)邦的要求，成功完成家庭醫(yī)療護工培訓計劃的證明。
————2、護理過程中，為確保護工人員對用戶實施了照護，監(jiān)督的辦法包括：
查看時間日志和考勤記錄;
查看家庭護工訪問文檔;
監(jiān)測患者投訴;
調(diào)查患者滿意度;
監(jiān)測護工接受的在職后教育是否達到規(guī)定時間。
在上述對護士、護工的從業(yè)監(jiān)管基礎上，這些上門醫(yī)護機構(gòu)針對家庭醫(yī)護疏忽和事故，首要的解決方法還是盡快與用戶及家人進行安撫，并協(xié)商賠償。
【五、相關規(guī)管政策掃描】
在美國，家庭醫(yī)護組織機構(gòu)(指專派護士、護工進行上門非急性病護理的機構(gòu))經(jīng)過一百多年的演化，已經(jīng)形成了一個相當成熟的市場，規(guī)管制定也相當全面。
由美國醫(yī)療保險與醫(yī)療補助服務中心(Centers for Medicare & Medicaid Services)的規(guī)定，家庭醫(yī)護機構(gòu)必須參與聯(lián)邦醫(yī)療保險(Medicare)或醫(yī)療補助(Medicaid)計劃。
兼職護士必須要在專業(yè)全職護士的監(jiān)管下提供服務;要具備醫(yī)用耗材和耐用醫(yī)療設備;如果此機構(gòu)是附屬于醫(yī)院，則可以讓實習醫(yī)生提供上門醫(yī)療;如果治療所需的設備難以攜帶，則不支持在家醫(yī)護等。
每個州都有自己關于家庭醫(yī)護安全性的不同規(guī)定。有共性的點包括：
保護接受醫(yī)護者不受虐待、傷害;提供衛(wèi)生的醫(yī)療器械和針頭;保障提供醫(yī)護服務的人員無酒精、藥物濫用的情況;保障正確的藥物使用和管制藥品使用等。
護士的上門醫(yī)療行為還有一定的免責界定。比如，美國勞動局曾對居家醫(yī)護的一個案例作出解釋——上門糖尿病治療，護士不對患者自己提供的不安全醫(yī)療用品(如注射器等)負責。
【六、國內(nèi)護士上門市場】
隨著我國老齡化程度進一步加深，養(yǎng)老、醫(yī)療需求不斷增長，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式有望成為老齡化中國“老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)”的突破口。截至2014年底，我國60歲以上老年人已達2.12億，占總?cè)丝诘?5%，其中數(shù)量龐大的老年人患有慢性病，還有將近4000萬失能、半失能老人。這讓老年人醫(yī)療衛(wèi)生服務需求和生活照料需求疊加在一起的趨勢越來越明顯。
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一種醫(yī)療和養(yǎng)老相結(jié)合的新型養(yǎng)老模式，優(yōu)勢在于整合養(yǎng)老和醫(yī)療兩方面資源，提供持續(xù)性的養(yǎng)老服務，也能提高醫(yī)院床位的周轉(zhuǎn)率，而居家養(yǎng)老更符合中國的國情。
居家養(yǎng)老當中比較重要的一環(huán)是醫(yī)護人員是否能為老年人提供上門醫(yī)療服務。衛(wèi)計委表示，2017年要初步建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策體系和標準規(guī)范。
【七、護士上門相關政策掃描】
2016年5月，廣東省衛(wèi)計委發(fā)布的《廣東省持續(xù)改善護理服務重點工作方案》中就有鼓勵有條件的地區(qū)探索護士多點執(zhí)業(yè)，鼓勵三級醫(yī)院專科護士到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開設?？谱o理門診，鼓勵縣級以上醫(yī)院護士以各種形式開展出院后患者延續(xù)護理和長期護理服務，鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展居家護理服務，鼓勵護士在養(yǎng)老院、護理院巡診或兼職等明確支持探索護士多點執(zhí)業(yè)的內(nèi)容。
護士多點執(zhí)業(yè)一旦放開，就意味著護士只要在一地進行注冊，就可以多點、靈活執(zhí)業(yè)。護士通過網(wǎng)絡預約平臺執(zhí)業(yè)也將有明確的政策作背書。
7個月后，北京市將實行六項醫(yī)保利好新政，聚焦分級診療和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策落地實施，具體包括擴大基層醫(yī)保用藥范圍，增加社區(qū)門診就醫(yī)報銷比例，四類慢性病患者開具的長處方可以報銷，上門醫(yī)療服務和建立家庭病床均納入醫(yī)保支付范圍等內(nèi)容。
據(jù)北京市人力資源和社會保障局表示，北京將從明年啟動失能老人長期護理保險試點工作。以長期處于失能狀態(tài)的老年參保人群為保障對象，為其提供日?；旧钫樟纤璧姆?。政策性長期護理險作為具有社會保險性質(zhì)的保險制度，帶有強制性。
目前，北京豐臺區(qū)在7個社區(qū)衛(wèi)生服務中心已開展居家上門開展醫(yī)療服務的先期試點，為轄區(qū)內(nèi)高齡、計生困難家庭中不能自理和半自理老人提供居家上門醫(yī)療服務。在豐臺區(qū)試點居家養(yǎng)老上門服務的基礎上，北京將擴大居家上門服務試點。
北京市衛(wèi)計委透露，目前已確定在東城區(qū)、朝陽區(qū)、海淀區(qū)、豐臺區(qū)開展社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)為居家老人上門服務的試點工作，制定社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)為居家老人上門服務的試點方案，積極引導居家老年人與社區(qū)衛(wèi)生服務團隊簽約，鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)為重病、 失能、部分失能等行動不便或確有困難的老年人提供上門巡診、家庭病床、居家康復護理等服務。
2017年1月出版的《中華護理雜志》發(fā)布的一篇由首都醫(yī)科大學護理學院與天壇醫(yī)院護理部聯(lián)合發(fā)表的調(diào)研文章《護士多點執(zhí)業(yè)認知的調(diào)查和分析》顯示，大部分護士對多點執(zhí)業(yè)持歡迎態(tài)度。參與調(diào)研的1010名護士中，78.5%贊成護士多點執(zhí)業(yè)。大部分護士認為，多點執(zhí)業(yè)可以提高經(jīng)濟收入，提升自我價值和自身技能。
北京市衛(wèi)計委表示，下一步，將從老年人需求較高的項目開始，制定《居家為老人提供上門服務目錄》，逐步規(guī)范居家醫(yī)療 和護理服務項目、服務內(nèi)容、服務規(guī)范等。重點針對高齡、失能、空巢和行動不便的老人提供家庭病床服務，按照本市提出的建床類型、收治范圍、管理要求及工作 規(guī)范開展家庭病床服務。
【八、上門護理難點】
——1. 護士多點執(zhí)業(yè)政策待放開。
目前我國雖然對醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)打開了政策通道，對“護士多點執(zhí)業(yè)”還并未出現(xiàn)政策松動。
——2. 注冊護士要有門檻。
護士上門對病人，尤其是行動不便的病人來說是好事，也是未來趨勢，一些在職或退休護士能夠為病人提供居家服務也是很好的方向。同時強調(diào)，病人有需求可以滿足，但對潛在風險一定要提前規(guī)范和規(guī)避，出現(xiàn)糾紛和問題要有解決的依據(jù)和通道。
——3. 經(jīng)驗門檻限制。
最好不選擇一些年齡低、護齡短的護士，或者實踐經(jīng)驗不足，上門的護士應該在護齡、經(jīng)驗方面還是需要一定門檻的。
——4. 提高護士上門對應急搶救的認知水平。
護士脫離醫(yī)院場景提供上門服務需要解決的問題很多，比如藥品安全、過敏反應等。
——5. 需要明確界定護士上門可提供的護理服務范圍，提出上門申請的患者也要經(jīng)過評估。
建議與患者就近的社區(qū)中心簽署社區(qū)家庭衛(wèi)生服務協(xié)議書、知情同意書等，醫(yī)生或護士要填寫入戶評估表、首診記錄等，必須做到每一步有資料留存，每一項操作都有據(jù)可查。
——6. 規(guī)避風險，比如醫(yī)療風險、法律風險和人身意外風險。
要規(guī)避這些風險，除了護士上門服務平臺本身應確保提供服務的合法合規(guī)性，制定標準化流程，為其接入保險作為基本保障等。
【九、涉足護士上門的企業(yè)】
從所列的13家企業(yè)看，護士上門服務獲得資本青睞的項目很少，公司主要集中在北京、上海、廣州、深圳，其中北京有9家、廣州有2家、上海有1家、剩下2家在深圳。
從切入的角度看，有從母嬰、婦兒、養(yǎng)老等方向，但是均涉及了護士上門的服務。
可見，未來中國的護士上門服務市場巨大，還有很長的一段路要走。
【十、國外醫(yī)護上門案例】
————01、凱撒醫(yī)療的在家醫(yī)療保健項目——Primary Care @ Home
凱撒醫(yī)療開展了Primary Care @ Home項目，在美國西北地區(qū)(俄勒岡州和華盛頓州)形成了其獨特的在家醫(yī)護模式。在這個項目中，“無辦公室化”的醫(yī)護人員會以患者為中心展開工作。現(xiàn)在，醫(yī)護團隊已經(jīng)擴展至執(zhí)業(yè)護士、醫(yī)生助理、臨床藥師、老年精神病學家等。2013年，Primary Care @ Home項目還與美國救護公司Metro West Ambulance合作，讓上門醫(yī)護與急診服務方無縫對接。
目前，Primary Care @ Home的會員已超過1300人，調(diào)查顯示在家醫(yī)護項目可為患者省下25%的總醫(yī)療費用。
————02、 Kindred at Home
Kindred at Home隸屬于Kindred Healthcare這家非急性醫(yī)療護理公司，是其在家醫(yī)護的環(huán)節(jié)。除了基礎的疾病管理、傷口護理等工作，運動理療、語言治療、作業(yè)療法等都有涉及。
Kindred家護服務服務可具體針對心臟病患者、阿茨海默癥患者、帕金森癥患者、風濕病患者、中風患者、慢阻肺患者、心衰患者、經(jīng)歷骨科手術者等人群，對各項疾病的在家醫(yī)護處理措施、并發(fā)癥特點都非常有經(jīng)驗。
Kindred Healthcare公司成立于1968年，擁有非常強大的醫(yī)療網(wǎng)絡，包括醫(yī)院、護理中心，甚至合作了全美的康復院，是目前在美國家庭醫(yī)護市場份額排名第一。它連續(xù)5年被福布斯評為“最受喜愛的醫(yī)療企業(yè)”之一，2013年是世界財富500強榜上的第410位。2001年，Kindred Healthcare上市。
————03、Uber把護士送上門
2015年，Uber在全美36座城市啟動“護士上門”服務，讓人們可享受流感疫苗注射上門服務。僅需10美元，擁有注冊執(zhí)照的護士就可上門為用戶及其家人朋友(最多限10人)注射流感疫苗。此服務的重點在于將醫(yī)務工作者，包括醫(yī)生、護士，以及藥劑師送到患者身邊。
早在2014年，波士頓兒童醫(yī)院創(chuàng)新辦公室首席專家、哈佛大學醫(yī)學院副教授John S. Brownstein博士就向Uber公司提出了此建議。Uber公司接受了此建議，啟動了流感疫苗上門服務這一項目：波士頓、芝加哥、紐約以及華盛頓超過2000人都成為這一服務的第一批受益者。
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